| D. Utredning/behandling | ||
| 7. Utredning och handläggning av barn med misstänkt/verifierad allergi mot komjölk | ||
Rev.
2007 |
Giltighetstid:
3 år |
|
| Barnallergisektionens stencilkommitté ansvarar för denna text. Vid frågor kontakta sektionens sekreterare. | ||
Snabballergiska symtom uppträder som regel vid 2-6 månaders ålder och yttrar sig som urtikaria, kräkning, lös avföring eller uppblossande eksem omedelbart eller inom 1-2 timmar efter mjölkintag. Dessa reaktioner är IgE-förmedlade och barnen har ofta men inte alltid positivt pricktest (SPT) eller specifikt IgE (spec IgE) mot komjölk redan vid det första reaktionstillfället. Prognosen är god och flertalet utvecklar klinisk tolerans inom 2-3 år. För snabb utläkning talar lindriga symtom med pricktestkvaddel under 10 mm och inga andra allergier. I dessa fall kan klinisk tolerans utvecklas redan inom 6-12 månader. Vid uttalad klinisk känslighet, större hudtestreaktioner och samtidig förekomst av andra födoämnesallergier kan utläkningen ta betydligt längre tid.
Vid insjuknandet har ett positivt SPT/spec IgE ett stort diagnostiskt värde. Trots en mjölkfri kost stiger vanligtvis koncentrationen av mjölkspecifikt IgE under de närmaste månaderna och när klinisk tolerans börjar utvecklas är ofta hudtestreaktionen och spec IgE fortfarande positivt, ibland starkare positivt än vid insjuknandet. Det diagnostiska värdet av SPT/spec IgE är därför mindre bra under utläkningsskedet, även om en minskad hudreaktion / lägre spec IgE talar för en ökad tolerans.
Sensymtom uppträder som regel hos något äldre barn (6-18 månader). De har tidigare förefallit tåla mjölkprodukter men får sedan lösa avföringar, klåda eller eksem efter intag av mjölk. Symtomen kommer smygande flera timmar till något dygn senare, varför sambandet med mjölkintaget ofta är lätt att förbise. Ibland är en avplanad viktutveckling det mest påtagliga symtomet, och förstoppning kan också förekomma. Mekanismerna bakom dessa reaktioner är okända och prognosen varierar från snabb utläkning till mångåriga besvär.
Vid anamnes på mycket svår reaktion av en liten mängd komjölksprotein – kan dropptest göras med komjölk, d.v.s. droppa mjölk på barnets hud och avläs ev. reaktion efter 15 min. Vid positivt dropptest (kvaddel 3 mm), ta spec IgE mot mjölk för att bekräfta IgE-förmedlad reaktion. Vid negativt dropptest - gör pricktest (SPT) med komjölk.
Elimination av komjölksprotein. Om barnet befaras lida av exceptionell känslighet, kan SPT med aktuellt tilltänkt komjölkshydrolysat utföras för att utröna ev. sensibilisering även mot ersättningsprodukten (mycket ovanligt). Alternativ är provmål på mottagningen. Provmål även lämpligt om föräldrarna är mycket oroliga.
Vid osäkerhet om diagnosen bör en provokation göras, dock tidigast en vecka efter den kliniska reaktionen. För detaljer se stencil C5. Vid positiv provokation handläggning enligt ovan. Vid negativ provokation, d.v.s. varken reaktion akut eller inom ett par dagar, kan barnet fortsätta med mjölkprodukter eller mjölkhaltig ersättning vald utifrån barnets ålder.
Vid mindre akuta symtom t.ex eksem och måttligt stor SPT ges inledningsvis optimal lokalbehandling (smörjråd) och först därefter görs en individuell bedömning om elimination behövs.
Provocera med komjölk eller mjölkhaltig ersättning vald utifrån barnets ålder. Vid negativ provokation kan barnet fortsätta med mjölkprodukter. Vid positiv provokation elimination.
Hos de yngsta barnen kan SPT vara negativ vid en första undersökning för att senare bli positiv efter några månader.
I stället för pricktest kan spec IgE användas men handläggningen blir då mindre praktisk eftersom barnet måste återkomma efter ett par veckor för fortsatt utredning när spec IgE-svaret kommit. Spec IgE kan vara användbart vid mycket svårt och utbrett eksem där lämplig hudyta för test saknas. Spec IgE-klass 1-2 kan jämställas med PT-kvaddel 2-5 mm ovan.
SPT bör göras med komjölk,ev kan spec IgE undersökas. Resultatet blir dock nästan alltid negativt. Elimination-provokation är det enda tillförlitliga diagnostiska hjälpmedlet. Beroende på den dos som tidigare misstänkts ge symtom bör provokationen ske med 10-200 ml per gång och ett negativt testresultat kan ej säkert fastställas förrän efter 3-7 dagars regelbundet mjölkintag. Detta medför att andra tillfälliga faktorer kan påverka eventuella symtom och för en säker diagnos bör man vid lång latenstid mellan mjölkintag och symtom kräva minst två provokations-tillfällen med likartat resultat. Atopy Patch Test (APT) kan ibland ge kompletterande information. Överväg även andra diagnoser t.ex celiaki.
Vid IgE-förmedlad allergi görs ny SPT efter 6-12 månader. Intervallet bestäms utifrån barnets ålder och symtomens svårighetsgrad. För val av lämplig tidpunkt för provokation se stencil C5. Vid sensymtom sker provokation en gång per år upp till skolåldern, därefter glesare. Samma provokationsschema används som vid diagnostillfället v.g. se B.
Om du nått detta dokument via en sökmotor bör du gå till www.barnallergisektionen.se för att se det i sitt rätta sammanhang