Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi - Stencilkommittén

 
D. Utredning och behandling
11. Ansträngningsutlöst astma
 
Rev. 2006
 
Giltighetstid: 3 år
Barnallergisektionens stencilkommitté ansvarar för denna text. Vid frågor kontakta sektionens sekreterare.
   
Råd till
idrottsledare
och
idrottslärare
Fysisk ansträngning framkallar astmasymtom hos många barn och ungdomar med astma. Sådana astmabesvär kanske endast uppmärksammas som att pojken/flickan inte orkar som andra, vilket i sin tur kan leda till bristande motivation att delta.

Besvären beror på att man vid ansträngning andas snabbare än normalt och genom munnen. Slemhinnan i luftrören utsätts då för en kallare och torrare luft än om man andas genom näsan. Detta irriterar luftrören och har man känsliga luftrör kan de då dra sig samman vilket försvårar andningen.
Det är viktigt för alla barn och ungdomar med astma att få en bra kondition. De behöver därför träning väl så mycket som friska - men på villkor som gör att de inte får astma. Extra hänsyn får tas under perioder med astmaförsämring då risken för ansträngningsutlösta besvär är särskilt stor. Det gäller vid förkylningar och för pollenallergiker under pollensäsong. Under pågående pollensäsong kan pollenallergiker behöva undvika att idrotta utomhus.

 

Vilka idrotter är
särskilt
besvärande?
Besvär utlöses särskilt lätt vid löpning, mindre lätt vid cykling och minst vid simning. Kall och torr luft ökar risken ytterligare för ansträngningsutlöst astma. Mest besvär får man om ansträngningen pågår 6 minuter eller längre. Sprinterdistanser klaras därför betydligt bättre än längre distanser.

 

Vad kan man
göra för att
hjälpa?
1. Ingen känd astma
Den som försöker delta men inte orkar som andra och som får hostretning vid ansträngning bör hänvisas till skolsköterska eller läkare för bedömning.

2. Känd astma
A. Om förebyggande luftrörsvidgande medicin är ordinerad ska den tas cirka 15 minuter före idrottslektionen/träningspasset.

B. Det är viktigt med uppvärmning. Låt deltagarna värma upp långsamt under 10-15 minuter så att pulsen höjs successivt.

C. Själva träningspasset, eller del utav det, får gärna bestå av så kallad intervallträning, d.v.s. korta (några minuter) intensiva pass varvade med mindre ansträngande övningar. Detta kan sedan följas av mer kontinuerligt ansträngande övningar så länge som besvär inte uppträder.

D. Även nedvarvning är viktigt. Avsluta passet under ca 5-10 minuter med övningar som långsamt sänker pulsen.

E. Får pojken/flickan besvär, se till att han/hon tar sin luftrörsvidgande medicin och att han/hon varvar ner ordentligt.

F. Vid svårare besvär gäller som under E att den luftrörsvidgande medicinen tas och att han/hon får vila, gärna sittande med armarna stödda på knäna. Om besvären inte viker inom några minuter, se till att han/hon får en ny medicindos och att medicinsk hjälp tillkallas.

 

Råd till läkare
och
sjuksköterskor
Fysisk träning
Barn med astma rör sig ofta mindre än andra barn. Om de spelar fotboll står de ofta i mål. Förbättrad kondition gör att barnet mår bättre både i sin astma och psykiskt. Vid adekvat behandling försvinner ofta de ansträngningsutlösta besvären. Uppmuntra till fysisk aktivitet. Lyssna efter vad barnet skulle vilja göra och försök stimulera till ökad aktivitet.

Försök att få barnen att acceptera att de kan få lite astmabesvär vid kraftig ansträngning och därför måste lära sig hantera en sådan situation. Var frikostig med premedicinering med i första hand ß2- agonister. Om de inte får besvär ska de även uppmuntras att våga prova utan premedicinering nästa gång. När barnet medicinerar med inhalationssteroider eller långverkande ß2-agonister är det möjligt att det inte behövs premedicinering med kortverkande ß2-agonist.

Eftersträva långsam uppvärmning och intervallträning. Om barnet är ointresserat av fysisk träning kan ofta en sjukgymnast hjälpa till att få igång någon aktivitet.


1. Kortverkande ß2-agonister. Kortverkande ß2-agonister ger gott skydd mot ansträngningsutlösta astmabesvär. Inhalationen ska helst tas 10-15 min före idrottsaktiviteten.

2. Inhalationssteroider. Vid regelbundet återkommande ansträngningsutlösta astmabesvär är underhållsbehandling med inhalationssteroider motiverad. Behandling med inhalationssteroider brukar ge god kontroll av ansträngningsutlösta astmabesvär.

3. Långverkande ß2-agonister. Effekten mot ansträngningsutlösta astmabesvär är god även om den minskar något vid regelbunden användning. Tidigare rekommenderades att först pröva högdos inhalationssteroider innan långverkande ß2-agonister insattes. Nyare studier har visat att tillägg av dessa preparat redan vid måttlig dos av inhalationssteroider ger bättre effekt än fördubbling av steroiddosen. Detta gäller både avseende ansträngningsastma och generell astmakontroll. När långverkande ß2-agonister används regelbundet bör det alltid ske med inhalationssteroider som basmedicinering.

4. Natriumkromoglikat. Kromoglikat givet som förebyggande medicin hämmar såväl ansträngningsutlöst astma som astma provocerad av kall, torr luft. Natriumkromoglikat kan vara ett alternativ eller komplement till kortverkande ß2-agonister.

5. Leukotrienantagonister. Leukotrienantagonister minskar ansträngningsutlöst astma men ytterligare dokumentation behövs innan rekommendationer kan ges.

 

Provokation av
ansträngnings-
utlöst astma /
Arbetsprov
De flesta barn med astma har normal arbetsförmåga. Många har upplevt ansträngningsframkallad astma och blir onödigt försiktiga. Med premedicinering och långsam uppvärmning kombinerad med inflammationsförebyggande underhållsbehandling, och för en del också med långverkande ß2-agonist dagligen, kan den ansträngningsutlösta astman förebyggas.

Det är dock för många barn bra att göra ett eller flera arbetsprov för att under trygga former få veta sin arbetsförmåga. Om testet görs för att fastställa eventuell ansträngningsastma, skall det pågå minst 6 minuter, vare sig metoden är ostandardiserad eller görs på rullmatta (förordas) eller på ergometercykel för samtidig mätning av arbetsförmågan. Ett negativt ansträngningstest / arbetsprov utesluter inte astma. När testet görs inomhus utlöses inte alltid den ansträngningsutlösta astman pga frånvaro av kall och torr luft. Provet kan därför skärpas med att inhalation av kall och torr luft läggs till på slutet. Barnet skall uppnå en puls på > 170/min för att testet ska vara utslagsgivande. PEF eller FEV1 skall mätas direkt efter arbetet och 5 och 10 minuter senare eftersom eventuell astmareaktion inte alltid kommer omedelbart.

För enklare diagnostik av ansträngningsastma kan ansträngningen utgöras av ostandardiserat spring i korridor eller runt sjukhuset/ mottagningen eller upp och ner för trappor.
En sänkning av FEV1 på > 10 % är onormalt och en sänkning på > 15 % betraktas som diagnostiskt för ansträngningsutlöst astma. Ansträngningstest ska inte göras om FEV1 ligger < 70 % av normalvärdet (förväntat värde).
För det praktiska genomförandet av ansträngningstest, se nedan.

 

Testning av
ansträngnings-
utlöst astma
(EIA - exercise induced asthma)
Förutsättningar
- Kortverkande ß2-agonist ska inte ha tagits under de senaste 6 timmarna
- Långverkande inhalerad ß2-agonist ska inte ha tagits under de senaste 36 timmarna
- Perorala depåpreparat (ß2-agonister och teofyllin) ska inte ha tagits under de senaste 72 timmarna
- Natriumkromoglikat tas ej samma dag
- Inhalationssteroider tas som vanligt
- Patienten ska vara symtomfri:
lungor auskultatoriskt u.a.
lungfunktion / PEF på patientens normalnivå

Praktiskt genomförande

Definitioner

Maximal puls = (220 - åldern)
8 -16 år = 212 - 204

85 % submaximal belastning: Puls 173 - 180

95 % submaximal belastning: Puls 194 - 201

Rullmattetest
- Löpning på rullmatta i minst 6 minuter
- De sista 4 minuterna på 95 % av maximal puls
Lungfunktionen (FEV1) mäts:
före löpning, 3 registreringar
omedelbart efter löpningen och 5, 10, (15) minuter efteråt
2 registreringar vid varje tidpunkt där den högsta noteras. Maximalt fall beräknas.
Ergometercykeltest

- Starta belastningen på 1 Watt/kg kroppsvikt.
- Öka belastningen stegvis med 0,5 Watt per kg kroppsvikt och minut (detta leder till en duration av ansträngningen på cirka 6 min).
- Under arbetsprovet mäts blodtryck och puls i slutet av varje belastning.
- Skatta andningsfrekvens, ansträngningsgrad och eventuella astmasymtom vid varje belastningsökning, eventuellt växelvis vid varannan.

Indikationer för avbrytande av arbetsprovet:
svår trötthet, påverkat allmäntillstånd eller andra allvarliga symtom,
EKG-reaktioner (sänkt-/höjd ST), arytmi eller retledningsrubbningar,
blodtrycksfall på > 10 mmHg.

”Härj-test” (herjetest på norska)
Aktivitetstest med pulsräkning
- Löpning eller annan ansträngande fysisk aktivitet i gymnastiksal i cirka 15 - 20 minuter
- Cirka 6-8 minuters sammanhängande aktivitet på submaximal puls (cirka 190 - 200) är önskvärt
- Barnet ska vara symtomfritt när aktiviteten startar
- Lungorna auskulteras före och efter testet
- Om barnet kan blåsa PEF används detta

Ålder:
Från cirka 2 till 5-6 år

Medicinering:
Testet brukar göras utan medicinering

 

Alternativ till
arbetsprov
En lätt tillgänglig metod är provokation / hyperventilation med torr luft med Aiolos Astmatest. Resultatet tycks korrelera bra till ansträngningsutlöst astma.

Torr luft med tillsats av 5% CO2 hyperventileras under 4 min med en minutventilation som motsvarar patientens vilo-FEV1 x 26. Dvs, om vilo-FEV1 är 3 l ska patienten andas med ett flöde av 78 l/min under 4 min.

 

Referenser Anderson S et al. In: Spector S, ed. Provocation testing in clinical practice. Chapter 10. New York, Marcel Dekker, 1995; pp 249-78.

Roca J, Whipp BJ, chairmen. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies. Eur Respir J 1997; 10: 2662-89.

Carlsen K-H, Engh G, Mork M, Schroder E. Cold air inhalation and exercise-induced bronchoconstriction in relationship to metacholine bronchial responsiveness: different patterns in asthmatic children and children with other chronic lung diseases. Resp Med 1998; 92: 308-15.

KM Hurwitz, Argyros GJ, Roach JM, Eliasson AH, Phillips YY. Interpretation of eucapnic voluntary hyperventilation in the diagnosis of asthma. Chest 1995; 108: 1240-5.

Argyros GJ, Roach JM, Hurwitz KM, Eliasson AH, Phillips YY. Eucapnic voluntary hyperventilation as a bronchprovocation technique: development of a standardized dosing schedule in asthmatics. Chest 1996; 109: 1520-4.

 

Om du nått detta dokument via en sökmotor bör du gå till www.barnallergisektionen.se för att se det i sitt rätta sammanhang