Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi - Stencilkommittén

 
B. Definitioner
1. Astma hos småbarn – terminologi och diagnoser
 
Rev. 2006
  
Giltighetstid: 3 år
Barnallergisektionens stencilkommitté ansvarar för denna text. Vid frågor kontakta sektionens sekreterare.
   
 

Detta dokument har framtagits på begäran av sektionens medlemmar för att försöka skapa klarhet i synen på obstruktiva luftrörsbesvär hos späd- och småbarn.
Sektionen förordar att man hos småbarn utan allergi använder diagnosen infektionsastma för astmabesvär som är enbart infektionsutlösta. Det bör understrykas att så länge som inget allergiinslag föreligger är prognosen gynnsam vid denna typ av astma hos småbarn. Diagnoserna obstruktiv bronkit och allergisk astma används som tidigare. Obstruktiv bronkit används sålunda när luftvägsinfekterade barn utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi i åldersgruppen 0–2 år vid högst två tillfällen har astmaliknande symtom och förälder eller syskon inte har astma (1) (se även bifogade textrutor). Bronkiolit används i anglosachsisk litteratur ibland som synonym till obstruktiv bronkit. I Skandinavien används diagnosen vid svår andningssjukdom hos framför allt barn upp till 6 månaders ålder. Den är oftast orsakad av en RS-virus-infektion och ger takypné och dyspné men ibland kan bilden även vara något astmalik.
Bakgrund och motivering Alla definitioner av astma är deskriptiva, vilket beror på att astma är mer ett reaktionssätt i luftvägarna än en väldefinierad sjukdom. Det innebär samtidigt att astmasymtom kan orsakas via flera olika mekanismer. Mekanismer som kan ge astma och astmaliknande symtom kan vara immunologiska med eller utan inblandning av allergen-IgE-reaktioner men de kan också vara rent andningsmekaniska, t.ex. vid kärlring eller andra stenoserande processer, tracheomalaci eller onormal lungutveckling. Ett exempel på det senare är det för tidigt födda barnet som respiratorbehandlats första tiden och som senare utvecklat bronchopulmonell dysplasi. Det är närmast undantagsvis som sådana barn inte utvecklar en astmaliknande bild i samband med luftvägsinfektioner de närmaste åren. Småbarn likaväl som äldre barn kan besväras av ansträngningsutlöst astma. Mekanismen är inte klarlagd i detalj men både nedkylningseffekt samt uttorkningseffekt på luftrörsslemhinnan orsakad av den kalla och torra, via munnen inandade luften anses vara av betydelse. 
Sedan minst ett par decennier har diagnosen obstruktiv bronkit använts vid astmaliknande besvär i anslutning till luftvägsinfektion hos de minsta barnen. Diagnosen förutsätter att barnet är besvärsfritt mellan infektionerna. Gränsdragningen mellan obstruktiv bronkit och infektionsutlöst astma är svår. Såväl internationellt som i vårt land används en tumregel som säger att obstruktiv bronkit bör kallas för infektionsutlöst astma vid besvär som inträffar efter två års ålder. Den baseras på att efter två års ålder är luftrören så vida och stabila att det med stor sannolikhet är annan orsak än tillfällig svullnad av gracila och mjuka luftrör som ligger bakom barnets andningsbesvär och den i särklass vanligaste av dessa är astma. Före två års ålder klassas besvären som astma vid tredje attacken såvida inte astma finns hos föräldrar eller syskon eller barnet har eksem eller påvisad IgE-medierad allergi då diagnosen astma används redan vid den första luftvägsobstruktiva episoden (1).

Kritiken mot denna definition har baserats på att gruppen med diagnosen astma då kommer att innefatta en större grupp barn med god prognos och som inte utvecklar något allergiskt inslag och en mindre grupp med allergisk astma och betydligt sämre prognos (2–7). Röster har därför höjts för att den stora gruppen med enbart infektionsutlösta besvär och god prognos bör ges en annan diagnos än astma. Man har velat reservera diagnosen astma för den allergiska astman, vars besvär tenderar att stå kvar under åtminstone många år. Flera skäl talar dock för att infektionsastma är ett bra begrepp. Begreppet täcker det som ibland kallas förkylningsastma eller småbarnsastma.
De luftrörsobstruktiva symtomen vid infektionsastma skiljer sig inte från symtomen vid allergisk astma.
Barnen med infektionsastma utgör majoriteten av alla barn med astma och astmaliknande symtom som kräver vård på sjukhus.

För flera decennier sedan användes begrepp som spastisk bronkit, astmatisk bronkit etc för att hålla isär åkomman från allergisk astma. Detta skapade mer förvirring än klarhet och vi övergick till att tala om obstruktiv bronkit och vid upprepade besvär, astma.

Någon skarp gräns finns inte mellan infektionsastma och allergisk astma. Vissa barn med enbart infektionsutlösta besvär initialt kan med tiden utveckla även allergiska symtom, varvid deras astma i regel försämras. Omvänt är virusinfektioner den vanligaste orsaken till försämrad astma även hos barn med allergisk astma. Både infektioner och allergenexponering kan leda till en accentuerad hyperreaktivitet vilket ger mer vardagssymtom och gör att barnen kräver tyngre vardagsmedicinering.

Oberoende om atopisk, IgE-medierad allergi föreligger eller inte har exponering för tobaksrök och en inomhusmiljö med fuktproblem en negativ effekt på barnets benägenhet för luftrörsbesvär. De saneringsråd vi ger barn med astmasymtom är därför ganska lika oberoende om de har allergiinslag eller inte. Det är bara när det gäller exponering för pälsdjur som vi måste ha restriktivare inställning mot den familj som har barn med atopiska symtom, medan pälsdjursinnehav sannolikt inte påverkar sjukdomsförloppet för barnet med enbart infektionsastma.
I dagens behandlingsschema styrs medicinering med inflammationshämmande preparat av hur mycket besvär barnet har. Barn med upprepade besvär enbart vid luftvägsinfektioner får inhalationssteroider i samband med besvärsperioderna. Börjar besvär förekomma även mellan infektionerna prövas underhållsdos med inhalationssteroider även om inget allergiinslag kan påvisas.
Effekten av underhållsbehandling med inhalationssteroider brukar dock vara sämre vid infektionsastma än det oftast utmärkta behandlingsresultatet vid allergisk astma. Orsaken torde vara att de två typerna av astma har skilda slag av inflammation i luftrören. Vid infektionsastma ses ökning av andelen neutrofila leukocyter i lungsköljvätska medan man vid allergisk astma ser eosinofil inflammation (8, 9) även om besvären är infektionsutlösta. Glukokortikosteroider nedreglerar effektivt eosinofil inflammation men har ringa eller ingen effekt på neutrofila celler och neutrofilassocierade cytokiner. Graden av eosinofilt inslag i den inflammation som föreligger i luftrören vid astma har således betydelse såväl för spontanprognos som för behandlingseffekt. Sannolikt är på likartat sätt benägenheten att utveckla hyperreaktivitet prognostiskt betydelsefull.
Referenser 1. Buffum WP, Settipane GA, Prognosis of asthma in childhood. Am J Dis Child 1966; 112: 214-7.

2. Foucard T, Sjöberg O. A prospective 12-year follow-up study of children with wheezy bronchitis. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 577-83.
3. Martinez FD, Wright AL, Taussig JM, Holberg CL, Halonen M, Morgan WJ and Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. New Engl J Med 1995; 332: 133-8.
4. Wennergren G, Åmark M, Åmark K, Óskarsdóttir S, Sten G, Redfors S. Wheezing bronchitis reinvestigated at the age of 10 years. Acta Paediatr 1997; 86: 351-5.
5. Goksör E, Åmark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. Asthma symptoms in early childhood – what happens then? Acta Paediatr 2006; 95: 471-8.
6. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1403-6.
7. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson Children's Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 661-75.
8. Stevenson EC, Turner G, Heaney LG, Schock BC, Taylor R, Gallagher T, Ennis M, Shields MD. Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Clin Exp Allergy 1997; 27: 1027-35.
9. Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 1533-40.
Diagnoser, diagnosnummer (ICD 10) och diagnoskriterier Obstruktiv bronkit (akut): J20.9

Ålder 0–2 år
Ej påvisad IgE-medierad allergi
Ej eksem
Ej symtom mellan ÖLI
Högst en tidigare attack
Ej astma hos föräldrar eller syskon

Orsakad av parainfluensavirus: J20.4
Orsakad av RS-virus: J20.5
   
  Akut bronkiolit (katarr i de små luftvägarna, kapillärbronkit)
Akut bronkiolit orsakad av RS-virus: J21.0
Akut bronkiolit orsakad av andra specificerade organismer: J21.8
Akut bronkiolit, ospecificerad: J21.9
   
  Infektionsastma: J45.1

0–2 år
Ej påvisad IgE-allergi
Ej astma hos föräldrar eller syskon
Ej eksem
Ej symtom mellan ÖLI
Haft 2 eller flera attacker tidigare vid ÖLI

2 år eller äldre
Som ovan men vid den första attacken

   
  Allergisk astma: J45.0

Alla åldrar
IgE-medierad allergi påvisad och allergin har utlöst astmabesvären
   
  Blandad astma: J45.8

Alla åldrar
Infektions- och/eller ansträngningsutlösta besvär hos den
som har en påvisad IgE-medierad allergi och/eller eksem och/eller astma hos föräldrar eller syskon
   
  Ospecificerad astma J45.9:

Alla åldrar
Exempelvis obstruktivitet mellan infektioner och/eller vid ansträngning hos dem som inte har påvisad IgE-medierad allergi och/eller eksem och/eller astma hos föräldrar eller syskon
   
  Akut svår astma (Status asthmaticus) J46.0:

Alla åldrar
När patienten kommer in med akut svår astmaattack
   

 

Om du nått detta dokument via en sökmotor bör du gå till www.barnallergisektionen.se för att se det i sitt rätta sammanhang